Žádost o SOS tlačítko pro seniory ve Svitavách

  1. Žadatel:
    Výběr telefonu je důležitý s ohledem na připojení na PCO MP Svitavy. Zprovoznění tlačítka SOS provede strážník Městské policie.
    Podmínkou pro zřízení služby SOS tlačítka pro seniory je vlastnit mobilní telefon se základní funkcí „SOS tlačítko“ s aktivní SIM s odesláním SMS zpráv.
  2. Údaje o žadateli:
    Domácnost (osoby, aktivně žijící ve společné domácnosti žadatele – příbuzenský vztah a kontakt na ně):
    Jméno a příjmení Vztah k žadateli Kontakt
    Zdravotní stav žadatele (popište vlastními slovy a uveďte trvalá nebo dočasná postižení a prodělaná závažná onemocnění, které mají vliv na současný stav žadatele služby, psychické poruchy, stravovací diety, užívání léků a jiné):
    Obvodní lékař
    Pohyblivost – mobilita žadatele:
    zcela pohyblivý
    hůře pohyblivý
    pohyblivý pouze s oporou
    pohyb pouze na invalidním vozíku
    nepohyblivý
    Stupeň postižení žadatele:
    1. stupeň (TP)
    2. stupeň (ZTP)
    3. stupeň (ZTP/P)
    žádný
    Jsem uživatel:
    osobní asistence
    pečovatelská služba (Charita, Seniorcentrum)
    žiji v domě s pečovatelskou službou
    péči mi poskytuje osoba blízká nebo jiná osoba
    nevyužívám žádnou službu
    jiná odpověď
    Kontakty na příbuzné, známé, na osoby mající klíče od bytu, a které mohou být osloveny v případě zhoršení zdravotního stavu, nutné pomoci apod.:
    Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa Klíče Telefon
  3. Výše uvedený žadatel o SOS tlačítko uděluje souhlas s tím, aby náhradní klíče od jeho bytu byly v úschovně Městské policie Svitavy, kde budou protokolárně zapečetěny a použity pouze v případě ohrožení na životě.
    Tímto beru na vědomí, že město Svitavy zpracovává osobní údaje v souladu s právem Evropské unie, zejména v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz www.svitavy.cz – Informace o zpracování osobních údajů).
    Žadatel i zástupce mají právo kdykoliv nahlédnout do spisu.
  4. Ve Svitavách dne
    ………………………………
    Žadatel je registrovaný na Portálu občana