Žádost o poskytnutí příspěvku z Fondu regenerace památek města Svitavy

na rok

  1. Vlastník (žadatel):
    Oprávněná osoba (pouze u PO)
    Osoba oprávněná zastupovat právnickou osobu (jednatel, předseda představenstva, apod,).
    Poskytnutý příspěvek poukázat:
  2. Údaje o dalších případných spoluvlastnících:
    Fyzické osoby
    Jméno a příjmení Adresa bydliště Datum narození Kontakt Korespodenční adresa
    Právnické osoby
    Název Adresa sídla IČO Kontakt Korespodenční adresa
  3. Identifikace akce:
    Nemovitá kulturní památka
    Rejstříkové číslo památky v Ústředním seznamu kulturních památek ČR
    Movitá kulturní památka
    Rejstříkové číslo památky v Ústředním seznamu kulturních památek ČR
    Dům nezapsaný jako kulturní památka, avšak dotvářející charakter MPZ
    Záchranný archeologický význam
  4. Identifikace akce obnovy:
    Název a charakteristika akce obnovy (vymezení předmětu obnovy, restaurování či záchranného archeologického výzkumu), na kterou je žádán příspěvek a která se uskuteční v kalendářním roce, v němž má být příspěvek poskytnut:
  5. Předpokládané náklady na akci, k níž se váže žádost o příspěvek:
  6. Výše předpokládaného příspěvku:
  7. Žadatel o příspěvek:
    je    
    není plátcem DPH
  8. Ve Svitavách dne
    ………………………………
    Žadatel je registrovaný na Portálu občana
    Tímto beru na vědomí, že město Svitavy zpracovává osobní údaje v souladu s právem Evropské unie, zejména v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz www.svitavy.cz – Informace o zpracování osobních údajů).
    Prohlašuji, že jsem osoba odpovědná za nemovitost/movitou kulturní památku a že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé.
    Prohlašuji, že , bydlištěm , má řádně vypořádané závazky vůči státu. Pardubickému kraji a městu Svitavy, nemovitost není osučástí ručení k úvěru, který je v prodlení ve splácení.
  9. Přílohy
    • Doklad osvědčující vlastnické právo ke kulturní památce; jde-li o nemovitost, rovněž výpis z katastru nemovitostí nebo jeho ověřená kopie, kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plánu, které jsou starší než šest měsíců.
    • Kopie závazného stanoviska vydaného dle §14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, jedná-li se o památku uvedenou v seznamu kulturních památek.
      • Ke stažení zde.
    • Kopie stavebního povolení, nařízení zabezpečovacích popř. udržovacích prací (havarijní výměr) vydané příslušným stavebním úřadem.
      • Vzor pro FO ke stažení zde.
      • Vzor pro PO ke stažení zde.
    • Specifikace druhu, rozsahu, způsobu, termínu provedení a sjednané nebo odborně odhadnuté ceny obnovy kulturní památky, včetně specifikace prací, ke kterým se váže žádost o příspěvek.
    • Záměr prezentace kulturní památky zpřístupněné veřejnosti prokulturně vzdělávací účely, pokud se jedná o kulturní památku využívanou tímto způsobem anebo k tomuto využití uvažovanou.
    • Fotodokumentace současného technického stavu kulturní památky nebo jejich částí podle druhu a rozsahu prací, ke kterým se váže žádost o příspěvek.